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活動報名表格
(每份活動報名表格只可填寫一項活動及一位參加者)
 
活動編號:  * (必須填寫，只需填寫1個活動編號)
姓名(中):  *
姓名(英):  *
  (必須填寫，只需填寫1個中文姓名或一個英文姓名)
會員編號:  * (只需填寫1個會員編號)
聯絡電話:  *
傳真:
殘疾類別:
自行前往:
是   否
輪椅使用者 :
電動輪椅   手動輪椅 否
乘搭復康巴士:
是   否
可否改椅:
可以   不可以
上車地點:
回程地點:
(若回程與上車地點不同，請註明)
繳款方法:
劃線支票抬頭「香港復康聯盟有限公司」
中國銀行 026-710-1-037511-7
香港匯豐銀行080-7-073663
現金
報名表格須於活動截止日期前連同有效綜援證明書副本郵寄/傳真回本會，否則需要繳付全費。

此表格上的個人資料只用於處理本會直接有關的資料查閱、統計數據、策劃復康服務及活動， 會員之個人資料將會絕對保密處理。
 
* 表示該項為必須填寫。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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