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A. 婚姻狀況 :
已婚   單身   曾已婚
B. 身體狀況 :
非殘疾人士 (請跳到E項)   殘疾人士  
C. 殘疾類別 :
D. 輔助器材 :
不需要   手叉   手杖   助行架
腳架          腳托           義手   義足
助聽器   放大鏡   手推輪椅       電動輪椅
其他
E. 學   歷 :
未受教育   小學   初中   高中 大專        大學
其他
F. 職   業 :
學生   自僱   退休   待業 庇護工場 家庭主婦
其他
G. 家屬資料 :
本人沒有家屬為殘疾人士 (請跳到H題)
本人有 位家屬為殘疾人士
    殘疾類別 :(可選擇多於一項,並請詳細註明。)
肢體傷殘 聽覺受損
視覺受損 自閉症
精神病康復者 智障
長期病患 多類殘疾
其他      
    輔助器材 :
不需要   手叉   手杖   助行架
腳架          腳托           義手   義足
助聽器   放大鏡   手推輪椅       電動輪椅
其他
H. 參與會務 : 本人有興趣協助本會的會務
  可協助參與會務的時間 : (請註明時間)
 
日期 : 星期一至五   星期六   星期日    公眾假期
 
時間 : 早上   下午   晚上    其他
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